La Société canadienne de l’hémophilie est en faveur du maintien d’une période d’exclusion des donneurs HRSH d’au moins dix ans.
À la lumière des preuves les plus récentes, la Société canadienne de l’hémophilie (SCH) appuie une modification à la période d’exclusion des dons de sang provenant d’hommes ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes (HRSH). Le règlement actuel appliqué par Santé Canada prévoit l’exclusion de toute personne ayant eu ce type d’activité depuis 1977. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et l’Agence européenne des médicaments applique des règles similaires.
La SCH est en faveur de l’exclusion des donneurs HRSH pour une période de plus de dix ans et demande que des études plus approfondies soient effectuées pour déterminer la limite maximale la plus raisonnable de la « période silencieuse » des nouveaux agents pathogènes susceptibles d’émerger. (Voir ANNEXE 1 pour la politique officielle de la SCH.)
La SCH rend publique la révision de sa position dans la foulée de la décision de 2010 de la Cour supérieure de l’Ontario dans la cause Freeman contre la Société canadienne du sang et le Procureur général du Canada , de la proposition d’Héma-Québec d’amender la norme de l’Association canadienne de normalisation sur le sang et les produits sanguins (Z902) afin de ramener la période d’exclusion des HRSH à cinq ans et de la décision du Conseil d’administration de la Société canadienne du sang de proposer à Santé Canada une période d’exclusion des HRSH de cinq à dix ans.
Le seul et unique objectif de la SCH est de maintenir le niveau de sécurité le plus élevé possible pour tous les receveurs de sang et de produits sanguins au Canada.
Beaucoup de gens atteints de troubles de la coagulation (maladie de von Willebrand, hémophilie B et autres déficits rares en facteur sanguin) reçoivent des produits sanguins dérivés du plasma sur une base régulière. De plus, toutes les personnes qui souffrent de troubles de la coagulation sont exposées à un risque plus élevé que la normale de devoir recourir à des produits dérivés de sang frais, comme des culots globulaires, des plaquettes et du plasma frais congelé. Ces produits ne peuvent être soumis à l’inactivation virale au cours de leur fabrication.
Nous nous inquiétons aussi pour les centaines de milliers d’autres Canadiens qui ont besoin de produits sanguins frais, par exemple les patients qui souffrent de thalassémie, d’anémie falciforme, d’anémie chronique et de cancer, de même que pour les victimes d’accidents graves ou les gens qui ont besoin d’une chirurgie, ou qui ont besoin de produits sanguins fractionnés pour traiter, par exemple, certains déficits immunitaires primaires.
Des exclusions permanentes sont actuellement en place pour protéger le système d’approvisionnement sanguin concernant, par exemple :
- les personnes qui se sont injecté des drogues ou des stéroïdes illégaux, ne serait-ce qu’une seule fois;
- les personnes qui ont accepté ne serait-ce qu’une seule fois d’avoir des relations sexuelles contre de l’argent ou de la drogue;
- les personnes qui ont déjà reçu des concentrés de facteur de la coagulation, par exemple les hémophiles;
- les personnes qui ont visité certains pays d’Afrique où prévaut une souche du VIH qui n’est pas détectable au moyen des tests actuels .
Alors que les autres exclusions permanentes ne sont pas remises en question, le bien-fondé de l’exclusion des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes a été contesté à plusieurs reprises depuis plus d’une dizaine d’années.
Les données épidémiologiques actuelles montrent que les hommes qui ont eu des relations sexuelles avec d’autres hommes sont beaucoup plus à risque à l’égard de l’infection par le VIH/sida. Au Canada, l’infection au VIH ne touche pas uniquement cette population, mais le taux d’infection y est tragiquement élevé. En supposant que 5 % de la population canadienne de sexe masculin appartienne à la catégorie des HRSH, les données épidémiologiques canadiennes actuelles y situent la prévalence du VIH/sida à environ 4,2 %. Cela se compare à un taux de 0,016 % dans la population de sexe masculin non HRSH et non utilisatrice de drogues I.V . En d’autres mots, selon cette analyse fondée sur des données canadiennes publiées, un homme qui répond en toute franchise OUI à la question sur les HRSH est 263 fois (4,2/0,016) plus susceptible d’être porteur du VIH qu’un homme qui répond en toute franchise NON.
Les analyses de laboratoire actuelles utilisées pour dépister le VIH, le VHB et le VHC dans le sang recueilli sont très sensibles et permettent de déceler toute unité potentiellement infectée, peu après la contamination. Or, il reste un faible risque que l’infectivité ne soit pas décelée, en raison du délai de séroconversion ou « fenêtre sérologique » qui suit immédiatement l’infection, et en raison des tests faux-négatifs, des erreurs techniques et des divulgations inappropriées. L’exclusion d’un donneur selon le critère HRSH demeure donc cruciale. Il reste à en déterminer la durée.
Si des agents pathogènes connus comme le VIH et le VHB étaient les seules sources d’inquiétude, une période d’exclusion relativement brève (p. ex., un an) pour les HRSH serait appropriée. En effet, selon les modèles épidémiologiques récents, on estime que de ramener par règlement la période d’exclusion à 12 mois pourrait donner lieu à un don contaminé par le VIH tous les 300 ans environ dans le système d’approvisionnement sanguin canadien.
Toutefois, des agents pathogènes inconnus ou émergents pour lesquels on ne dispose d’aucun test de dépistage peuvent être transmis de la même façon que les agents pathogènes connus, comme le VIH. Les symptômes pourraient n’apparaître que plusieurs années après. L’établissement de la preuve que l’infection est d’origine transfusionnelle peut demander encore plus de temps. Les tests de dépistage des agents pathogènes émergents pourraient ne pas être prêts. Pour le VIH, par exemple, une période silencieuse d’environ huit ans a séparé l’émergence de l’agent pathogène et la mise en place de tests de dépistage efficaces. On a soupçonné l’hépatite C pendant près de vingt ans avant de mettre au point un test pour en déceler la présence dans le sang des donneurs. Dans l’intervalle, des milliers de gens ont été contaminés par le biais de dons de sang.
Malheureusement, les agents pathogènes à diffusion hématogène se sont souvent propagés dans les populations HRSH, les utilisateurs de drogues I.V., les travailleurs du sexe, les receveurs de sang et de produits sanguins. Le VIH, l’hépatite B et l’hépatite C ne sont que trois exemples parmi les plus connus. Il est donc prudent de continuer de sélectionner les donneurs en appliquant des critères qui réduisent le risque de recueillir du sang contaminé.
La politique d’exclusion des HRSH est souvent perçue comme discriminatoire sur la base de l’orientation sexuelle; or, les cours de justice ont toujours soutenu la légalité de la mesure. Dans la cause Freeman contre la Société canadienne du sang et le Procureur général du Canada, la Cour supérieure de l’Ontario a décrété que l’exclusion des HRSH ne constitue pas une discrimination sur la base de l’orientation sexuelle et qu’elle défend un objectif urgent et substantiel, c’est-à-dire, protéger l’approvisionnement sanguin .
Le scandale du sang contaminé est un triste chapitre de l’histoire de la santé publique au Canada. Plus de 1 100 Canadiens ont contracté le VIH par le biais de sang contaminé. Les trois quarts de ces gens sont aujourd’hui décédés. Environ 20 000 autres personnes ont contracté le virus de l’hépatite C suite à des transfusions. On ignore le nombre exact de décès causés par la maladie hépatique, mais elle pourrait se chiffrer en milliers. La Commission d’enquête sur l’approvisionnement en sang au Canada (Commission Krever) a formulé des recommandations qui sont imitées partout dans le monde aujourd’hui. L’une de ces recommandations consiste à adopter une approche préventive en ce qui a trait à la sécurité de l’approvisionnement sanguin. Compte tenu des preuves actuelles, la Société canadienne de l’hémophilie croit qu’une approche préventive s’applique particulièrement à cet égard.
De par leur nature même, les critères de dépistage et d’exclusion des donneurs de sang établissent des distinctions entre diverses populations de donneurs, mais ces distinctions sont raisonnables et justifiées si elles contribuent à protéger davantage la santé publique. Si le risque de transmission du VIH par le biais de transfusions de sang et de produits sanguins a significativement diminué, la transmission d’agents pathogènes à diffusion hématogène, dont le VIH, reste significative chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes. Compte tenu qu’aucun test n’est infaillible, la sélection des donneurs, incluant l’exclusion des HRSH, reste un élément indispensable à la sécurité de l’approvisionnement en sang.
Créé : le 31 mars 2006
Mise à jour : le 12 février 2008; le 15 décembre 2011
La Société canadienne de l’hémophilie, Comité de la sûreté du sang et de l’approvisionnement sanguin : Tom Alloway, Ph.D.; Diane Bissonnette, inf.; Sarah Crymble; Bill Featherstone; Michael King, M.D.; Martin Kukczyk; Bill Mindell, MPH; Tina Morgan; John Plater. LLB; Mohammad Qadura, M.D.; David Page; Bruce Ritchie, M.D.; Craig Upshaw; Michael Whelan; Paul Wilton
ANNEXE 1
Politique de la Société canadienne de l’hémophilie quant à l’exclusion des donneurs qui sont des hommes ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes
Attendu que la période d’exclusion des donneurs qui sont des hommes ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes (HRSH) varie de « depuis 1977 » (Canada, É.-U., France, Irlande et plusieurs autres pays d’Europe) à « depuis cinq ans » (Nouvelle-Zélande) et « depuis un an » (Australie, R.-U.);
Attendu que la Société canadienne du sang étudie des solutions de rechange à la politique d’exclusion permanente actuelle;
Attendu qu’Héma-Québec a recommandé une période d’exclusion de cinq ans concernant les HRSH et que cette proposition sera présentée au Comité technique sur le sang et les produits sanguins de l’Association canadienne de normalisation en 2012;
Attendu que la Cour supérieure de l’Ontario a décrété, dans la cause SCS c. Freeman, que l’exclusion des HRSH ne constitue pas une mesure discriminatoire sur la base de l’orientation sexuelle et qu’elle repose sur un objectif prioritaire et substantiel;
Attendu que la Cour supérieure de l’Ontario a également décrété qu’une exclusion permanente (« depuis 1977 ») n’était pas justifiée en ce qui concerne les agents pathogènes connus;
Attendu qu’une exclusion limitée dans le temps est justifiée pour les agents pathogènes connus sur la base de la forte prévalence persistante du VIH, de l’hépatite B et d’autres agents pathogènes à diffusion hématogène dont on sait qu’ils affectent la population HRSH comparativement à la population générale;
Attendu que les tests de dépistage, bien que aptes à révéler la présence des agents pathogènes connus, ne permettent pas de réduire le risque associé aux agents pathogènes nouveaux ou non identifiés assortis de longues périodes séparant la contamination des donneurs potentiels et leur dépistage lors de dons de sang;
Attendu que les agents pathogènes qui ont affecté le système d’approvisionnement sanguin ces 20 dernières années ont été introduits par la consommation de bœuf (p. ex., vMCJ) et les piqûres d’insectes (p. ex., maladie de Chagas, chikungunya, virus du Nil occidental, babésiose, maladie de Lime) et non par des contacts sexuels;
Attendu que l’exclusion de donneurs provenant de populations à risque élevé peut réduire efficacement le risque associé à des agents pathogènes émergents;
Attendu que la « période silencieuse » entre l’émergence d’un agent pathogène à diffusion hématogène, l’apparition des symptômes chez les patients, la compréhension de l’épidémiologie et la mise au point d’un test de dépistage peut s’échelonner sur plus de cinq ans (VIH : de cinq à huit ans, VHC : de 15 à 20 ans);
Reconnaissant le fait que le risque associé à de nouveaux agents pathogènes transmis par des HRSH reste théorique et qu’il est impossible de prédire la durée de la « période silencieuse »;
Attendu qu’on ne dispose pas de techniques d’inactivation des agents pathogènes pour l’ensemble des produits sanguins instables et ce pendant encore plusieurs années probablement;
Attendu que les avantages pour le système d’approvisionnement sanguin en ce qui concerne les nouveaux donneurs, si on appliquait une période d’exclusion de 12 mois dans le cas de HRSH, seraient négligeables;
La SCH propose d’appuyer une exclusion de plus de dix ans des donneurs qui sont des hommes ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes et d’approfondir les études sur les limites maximales les plus raisonnables en ce qui concerne la « période silencieuse » des agents pathogènes émergents.
Ébauche rédigée par le Comité de la sûreté du sang et de l’approvisionnement sanguin
Adoptée par le Conseil d’administration de la SCH, le 19 novembre 2011
Noter : Cette politique remplace la politique précédente de la SCH adoptée en novembre 2005.
RÉFÉRENCES
- Freeman contre la Société canadienne du sang et le Procureur général du Canada, 2010, dossier du tribunal n° 02-CV-20980, 2010/09/08
- Agence de santé publique du Canada, Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida, mai 2005
- C. Bianco, M. Germain, G. Delage. A Blueprint for Decreased Reliance on Behaviour-based Donor Deferrals. FDA Workshop, mars 2006.
- Freeman contre la Société canadienne du sang et le Procueur général du Canada, 2010, dossier du tribunal n° No. 02-CV-20980, 2010/09/08
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