Le traitement par facteur de remplacement

Le traitement de base qui permet d'enrayer ou de prévenir les saignements chez les personnes atteintes d'hémophilie A et B est le traitement par facteur de remplacement. Il s'agit d'une perfusion (injection dans la circulation sanguine) de concentré de facteur VIII ou IX administrée pour empêcher ou maîtriser l'hémorragie.

Ces concentrés proviennent de deux sources :

• du plasma humain (une composante du sang) ou
• d'une lignée cellulaire obtenue par génie génétique par le biais de la technologie de l'ADN, aussi appelée recombinaison génétique.

Dans les deux cas, la protéine de facteur VIII ou de facteur IX est presque identique à celle qui fait défaut dans le sang des hémophiles. Après une perfusion de concentré, toutes les protéines requises pour la coagulation sont en place. Le sang de l'hémophile devient ' normal, ' du moins pendant quelques heures. Cela permet au caillot de se former là où le vaisseau sanguin est endommagé. (Voir Le problème de la coagulation en l'hémophilie.)

Malheureusement, les facteurs de coagulation remplacés ne persistent pas dans la circulation sanguine des hémophiles. En effet, la moitié de l'activité du facteur de coagulation qui a été perfusé est éliminée par l'organisme toutes les 12 à 24 heures. Cela signifie qu'en l'espace de deux ou trois jours, il n'en reste presque plus. Le sang de l'hémophile redevient incapable de coaguler normalement.

Les facteurs de coagulation offerts au Canada de nos jours comportent de nombreux avantages par rapport aux produits dont on disposait dans les années 1950, 1960, 1970 et 1980. (Voir L'historique de l'hémophilie.) En voici quelques-uns :

• Ils sont très concentrés. Cela signifie qu'une faible quantité renferme suffisamment de facteur VIII ou de facteur IX pour maîtriser l'hémorragie, même en cas de chirurgie majeure. Ils sont donc très efficaces.
• Ils sont pratiques. Les concentrés peuvent être conservés au réfrigérateur, à la maison, pendant un maximum d'un an, ou encore, à la température ambiante pendant trois à six mois.
• Ils sont faciles à préparer. On mélange une petite quantité d’eau stérile, 5 à 10 ml, au concentré en poudre. Une minute plus tard, la solution est prête à être administrée en perfusion.
• La perfusion est rapide. On l'administre en 15 à 20 minutes au maximum.
• Ils sont très sécuritaires. Aucun des concentrés de facteur VIII ou de facteur IX utilisés au Canada depuis 1988 n'a transmis le VIH. L'hépatite est rarement, voire nullement, transmise par les concentrés de facteur fabriqués à partir de plasma humain. Les concentrés de facteur VIII et de facteur IX fabriqués par génie génétique sont encore plus sécuritaires. Cela est dû au fait qu'ils ne proviennent pas de plasma humain qui peut être porteur d'infections hématogènes.

Les concentrés de facteur VIII et de facteur IX se classent en deux catégories :

• les facteurs VIII et IX recombinants obtenus par génie génétique
• les facteurs VIII et IX dérivés du plasma.

Facteur VIII et IX recombinants, obtenus par génie génétique

Les facteurs VIII et IX recombinants, obtenus par génie génétique, ne sont pas faits à partir de plasma humain. Il sont fabriqués comme suit :

• Le gène du facteur VIII (ou IX) humain est isolé par génie génétique. Ce gène renferme le code qui dit à la cellule comment fabriquer le facteur VIII (ou IX) humain.
• Le gène est inséré dans des cellules non humaines, par exemple des cellules de reins de bébés hamsters ou des cellules ovariennes de hamsters chinois.
• Ces cellules sont mises en croissance dans un milieu de culture. Elles produisent du facteur VIII (ou IX).
• Le facteur VIII est séparé de la culture cellulaire et purifié.
• Du saccharose est ensuite ajouté pour stabiliser le produit de facteur VIII final.

Entre-temps, les chercheurs travaillent à des concentrés de facteur VIII obtenus par génie génétique qui ne renfermeront pas d'albumine humaine. Cette amélioration rendrait le produit encore plus sécuritaire qu'il ne l'est déjà.

Facteurs VIII et IX dérivés du plasma

Les facteurs VIII et IX dérivés du plasma sont faits de plasma humain. Les dons de plasma sont regroupés ensemble dans une usine de produits pharmaceutiques. Le plasma est ensuite séparé en ses différentes composantes. C'est ce que l'on appelle le fractionnement. Les principaux produits dérivés du plasma sont :

• l'albumine (qui sert au traitement des brûlures)
• les immunoglobulines (qui servent à traiter les problèmes immunitaires)
• le facteur VIII (pour traiter l'hémophilie A)
• le facteur IX (pour traiter l'hémophilie B).

Les produits de facteur VIII et de facteur IX dérivés du plasma offerts au Canada ont tous une excellente feuille de route sur le plan de l'innocuité. On n'a en effet recensé aucun cas de VIH et très peu, voire aucun cas d'hépatite B ou C transmis de cette façon. Pour assurer l'innocuité des produits sanguins dérivés du plasma, on leur fait franchir quatre étapes.

• On s'informe toujours auprès de chaque donneur pour déterminer s'il est plus susceptible que la normale d'héberger un virus hématogène. Si la personne présente un facteur de risque, on ne l'autorise pas à donner de son sang.
• Chaque don de sang est soumis à des tests pour y déceler la présence d'anticorps dirigés contre les virus connus : VIH, hépatite B, hépatite C. Si les résultats des tests effectués sur un don de sang sont positifs, le sang n'est pas utilisé et le donneur ne peut plus donner de son sang.
• Après sa fabrication, le produit final subit un procédé d'inactivation virale. Cela permet de détruire les virus qui pourraient se trouver encore dans le produit sanguin. Les méthodes d'inactivation virale sont les suivantes :
  • chauffage du concentré de facteur par la vapeur
  • traitement du concentré de facteur au moyen de solvants-détergents.

Ces méthodes d'inactivation virale sont très efficaces pour détruire le VIH, le virus de l'hépatite B et de l'hépatite C.

Le produit final est à nouveau soumis à des tests pour y vérifier la présence de bactéries ou de virus.

Les Canadiens atteints d'hémophilie A ont recours à un produit sanguin de facteur VIII obtenu par génie génétique (recombinant). C'est le produit de choix depuis son lancement en 1993. Les noms de marque de commerce utilisés au Canada sont : Kogenate^®, Advate^®, Helixate^®FS et Xyntha^®.

Le facteur VIII dérivé du plasma n'est plus utilisé par beaucoup de Canadiens atteints d'hémophilie A.

Le facteur IX recombinant que l'on retrouve sous le nom de marque de commerce BenefixMC est le produit sanguin qui est de plus en plus utilisé par les Canadiens atteints d'hémophilie B. Il a été lancé au Canada sur une base régulière en 1998.

Le concentré de facteur IX dérivé du plasma est également utilisé par les Canadiens atteints d'hémophilie B. Les noms des marques de commerce des concentrés de facteur IX dérivés du plasma en usage au Canada sont Immunine VH^® et Mononine^®.

Selon la personne, on administrera les concentrés de facteur

• tous les jours
• plusieurs fois par semaine
• plusieurs fois par mois
• seulement en cas d'accident ou lors d'une chirurgie, ou encore
• presque jamais.

Les hémophiles qui reçoivent des concentrés de facteur le plus souvent sont :

• les hémophiles gravement atteints
• les enfants qui sont très actifs et
• les hémophiles qui prennent un traitement prophylactique.

Lors d'un traitement prophylactique, les hémophiles reçoivent des concentrés de facteur une fois ou plus par semaine pour prévenir les saignements. L'objectif est de maintenir les taux de facteur VIII ou de facteur IX sanguins suffisamment élevés pour prévenir les saignements. On a souvent recours à ce type de traitement chez les enfants atteints d'hémophilie grave.

Le traitement à la demande consiste à administrer la perfusion de concentré de facteur dès le début d'un saignement. L'objectif est d'enrayer le saignement sans délai, avant qu'il n'ait pu endommager l'articulation ou le muscle.

La recherche a démontré que le traitement prophylactique offre aux enfants la meilleure chance d'atteindre l'âge adulte sans avoir endommagé leurs articulations.

Oui, chez la plupart des hémophiles les concentrés de facteur enrayent très efficacement les saignements. Les hémophiles peuvent même subir des interventions chirurgicales majeures, sans saigner plus qu'une personne dont le sang coagule normalement.

Par contre, l'organisme de certains hémophiles rejette les perfusions de concentré de facteur. On dit de ces hémophiles qu'ils développent des inhibiteurs. Ces inhibiteurs sont un moyen pour l'organisme de lutter contre ce qu'il perçoit comme un corps étranger. Cela signifie que bien que le facteur de coagulation soit bel et bien injecté, il se trouve presque automatiquement éliminé. Cela survient souvent avant même que le concentré de facteur n'ait pu faire son travail pour enrayer le saignement.

Heureusement, il existe des façons d'aider la plupart des hémophiles qui développent des inhibiteurs. (Voir Les complications de l'hémophilie.)

Non. Les épisodes de saignement mineur associés à l'hémophilie ne requièrent pas toujours de traitement. Par exemple :

• les petites ecchymoses disparaissent en général spontanément
• les saignements consécutifs à des coupures superficielles peuvent être enrayés au moyen d'une simple application de pression
• il est parfois possible de traiter de très légers saignements dans les tissus par :
  • du repos
  • l'élévation du membre ou
  • l'application de glace au site du saignement.

Les saignements qui affectent une articulation ou un muscle (surtout au niveau du bassin, du mollet ou de l'avant-bras) ne sont jamais mineurs. Leur traitement au moyen de concentré de facteur est alors essentiel.

Selon les médecins, 'en cas de doute, faites une perfusion, vous vous poserez des questions plus tard.'